Aanvragen lidmaatschap

Aanvragen lidmaatschap

Vraag hier uw lidmaatschap aan!

Let op: U kunt alleen een lidmaatschap afsluiten als u internist acute geneeskunde (i.o.) bent.

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Productnaam

Functie(Vereist)

Uw gegevens

Aanhef(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Voornaam(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Privé-e-mailadres(Vereist)

Zakelijk e-mailadres(Vereist)

Op welk e-mailadres wilt u onze correspondentie ontvangen?(Vereist)

Wij vragen zowel uw privé- als uw zakelijke e-mailadres. U kiest zelf op welk adres u onze correspondentie ontvangt. Het andere adres gebruiken wij alleen als uw voorkeursadres niet meer bereikbaar is, bijvoorbeeld na een verandering van werkgever.

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer en toevoeging(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Uw werk en achtergrond

Met de volgende vragen krijgen we een beter beeld van de achtergrond en werkzaamheden van onze leden. Deze inzichten helpen de NVIAG om de belangen van onze leden gericht te behartigen en onze activiteiten af te stemmen op de praktijk.

Startdatum differentiatie(Vereist)

Verwachte einddatum differentiatie(Vereist)

In welk ziekenhuis of welke ziekenhuizen bent u werkzaam?(Vereist)

Heeft u een dubbelregistratie of bent u hiervoor in opleiding?(Vereist)

Nee

Welke dubbelregistratie betreft het?(Vereist)

Binnen welke vakgroep(en) bent u werkzaam?(Vereist)

Meerdere antwoorden mogelijk

Interne geneeskunde

Spoedeisende geneeskunde

Intensive care

Anders

Binnen welke andere vakgroep bent u werkzaam?(Vereist)

Bent u in de afgelopen drie jaar van ziekenhuis gewisseld?(Vereist)

Nee

Wat was voor u de belangrijkste reden om van ziekenhuis te wisselen?

Totaal

Kies een betaalmethode