SAMsterDAM 2018

In deze parallelsessie namen een cardioloog, longarts en nefroloog ons mee in de zeldzamere oorzaken van ademtekort. Loek van Heerebeek gaf een mooi overzicht over de achtergrond van HFpEF en gaf daarbij een aantal aandachtspunten maar ook valkuilen en tekortkomingen rondom diagnostiek naar HFpEF. Tjie Gan boodt de luisteraar een overzicht van de zes oorzaken van hypoxie en de wijze raad de conclusie van de radioloog niet altijd voor waar aan te nemen. Tot slot nam Mark Vervloet de congresgangers aan de hand van een casus mee naar metabole acidose als oorzaak van dyspnoe en dan in het bijzonder als gevolg van de toxische alcoholen. Tip: toxische alcoholen zijn een populair onderwerp bij de redactie van de New England Journal of Medicine.

AKI: Beyond the immediate care Dr Darren Green

In deze sessie werden een aantal principes rondom nierfunctie en met name nierfunctieverlies benoemd.

Velen denken dat als na de AKI de nierfunctie lijkt te zijn genormaliseerd, er geen probleem meer is. Vaak zijn er wel resten zoals aanhoudende proteïnurie. Wetende dat proteïnurie leidt tot nierfunctie verlies op termijn en dat de mate van proteïnurie de prognose op eind stadium nierfunctie verlies verslechtert. Dit maakt dat er na AKI wel degelijk een goede follow-up van belang is.

Een ander belangrijk principe is dat een forse daling van de GFR slechts leidt tot een geringe stijging van het serum kreatinine.

De relatie tussen het hart en de nieren is een belangrijke. De mortaliteit door hartfalen neemt sterk toe bij verminderde nierfunctie. Deze relatie is sterk in alle stadia van nierfalen. Pas bij het stadium V is er weer een iets betere prognose. Kennelijk zijn het de sterken die de dialyse bereiken. In Glasgow meet men bij hartfalen en nierinsufficiëntie het niervolume. Bij voldoende volume en een vaatprobleem van de nieren kan er bij de hogere volumes gerevasculariseerd worden. In dit kader reageert hartfalen positief op een dergelijke ingreep.

Tot slot werd nog betoogd dat de combinatie van een ACE-remmer en een ATII-antagonist moet worden vermeden omdat dit oversterfte geeft. Het nut van het gebruik van ACE-remmers bij diverse aandoeningen zouden wat dubieus zijn.

Diabetes Mellitus: Our Role in Preventing Long-term Complications Dr Philip Dyer & Catherine Holmes

Het belang van een goede suikerregulatie werd sterk benadrukt. Argumenten hiervoor zijn dat hyperglycemie een marker voor een slechte uitkomst is. Het HbA1c is gerelateerd aan niet alleen opname risico maar ook aan mortaliteit. Daarentegen tonen lang niet alle interventie studies aan dat de prognose beter wordt bij betere controle van het suiker.
Netto is het glucose doel nog altijd 6.0 -10.0 mol/l

Mevrouw Holmes hield een verhaal met de nadruk op het praten met de patiënt. De kern van dit verhaal was, dat alleen door communicatie met de patiënt er tot optimale zorg kan worden gekomen. Zaken als therapietrouw etc kunnen worden bevorderd. Ook zelfmanagement en zelf medicatie werden benoemd.

In het verhaal van beide sprekers kwam de link tussen acute geneeskunde en lange termijn zorg niet echt uit de verf.

Hypertensive emergencies Prof Yvo Smulders

Hoewel we het onderwerp van groot belang vinden zijn er eigenlijk geen goede richtlijnen. Wat er nog het dichtst bij komt is de JNC7. Maar ook daarin worden de hypertensive emergencies marginaal besproken.

Er is feitelijk nauwelijks iets te vinden over de aanbeveling. Ook is er minimale ondersteuning vanuit de evidence.

Waar gaat het over. Een hypertensive crisis is een ernstige verhagde bloeddruk boven  200/120 mm Hg. Daarbij is er acute stabiele of progressieve schade aan hersenen hart nieren en grote vaten en de retina.

In de ogen kan hypertensieve retinopathie worden gezien in de vorm van bilaterale bloedingen, en exsudaten (hypertensieve retinopathie graad III) en/of papiloedeem (hypertensieve retinopathie graad IV)

De term maligne hypertensie kan beter niet meer worden gebruikt.

Hypertensive encephalopathie.(PRES) uit zich onder andere door visusproblemen en niet altijd door hoofdpijn. De diagnose wordt bij voorkeur  met MRIgesteld

Nierschade bij een hypertensieve crisis bestaat uit fibrinoide necrose van de arteriolen (histologisch uienschillen).

Microangiopathische hemolytische  anemie kan een andere uiting zijn. Anemie, lage plaatjes en hoog LDH en met name in de diff fragmentocyten.

Acute decompensatie die met name in de nacht optreedt.

Dissectie van de grote vaten. (High renin hypertension)

Echte Emergency : ernstig hartfalen, hypertensieve encephalopathie, Some casas op ischemic stroke, intracranial bloeding, aorta dissectie

Urgency: retinopathie, Renal involvement, microvasculaire angiopathiea

Voor de behandeling kan worden gekozen uit diverse middelen. Er is geen voorkeur voor nifedipine, captopril of labetalol. Ieder kan gekozen worden al is er een lichte voorkeur voor nifedipine. (NB nooit een capsule breken en onder de tong leggen)

Intraveneuse therapie: labetalol, nipride, phentolamine, nicardipine.

Fundoscopie is een slechte voorspeller van hypertensive encephalopathie. Bij hoofdpijn wel een CT overwegen om een bloeding uit te sluiten

Bij hoge bloeddruk met wazig zien: toch meteen behandelen en niet eerst uitgebreide diagnostiek doen. In eerste aanleg max 60 mm Hg daling of max 25 % bloeddrukdaling t.o.v. uitgangswaarde om niet uit de perfusieregio te komen. Zeker niet meer dan 50% daling.

Bij de follow-up bij hypertensieve retinopathie graad 3 of 4 wel oogheelkundige follow-up in verband met de kans op meovascularisatie

Uitzondering op de regels: hoge bloeddruk en bloederige diarree: grote kans op aorta dissectie waarbij er wel op heel korte termijn een bloeddruk van systolisch 100 mm Hg moet worden nagestreefd.

Zeldzame postzegel: Thrombocytose en “Sense of inpending doom”: pheochromocytoom.

My patient has a stroke, do I just give aspirin? Dr Jonathan Coutinho

De hedendaagse behandeling van een ischemisch CVA bestaat primair uit thrombolyse gevolgd door endovasculaire behandeling. De basis hiervan is gelegd in de MR CLEAN studie. Nadruk wordt gelegd op de snelheid van behandeling. Hoe eerder behandeld hoe beter het resultaat. Elk half uur vertraging leidt tot een afname van de kans op volledig herstel met 8%. De interventie van thrombolyse en endovasculaire behandeling moet binnen 6 uur plaatsvinden. Recent studies tonen dat aan de hand van gegevens van cerebrale bloedflow meting kan worden besloten ook buiten de 67 uur te behandelen.

Bij contraindicatie voor thrombolyse kan vaak wel revascularistatie worden gedaan tenzij de bloeddruk te hoog is.

In Nederland zijn de resultaten van behandeling nog beter dan in MR CLEAN studie maar helaas zijn er nog steeds erg veel patienten die te laat in het ziekenhuis komen.

I Know it’s not Eczema or Psoriasis, can you help me? Prof Rick Hoekzema

In dit verhaal werden een aantal acute dermatologische aandoeningen belicht die bij onvoldoende behandeling tot overlijden kunnen leiden. Kenmerkend is gegeneraliseerde roodheid met name na medicatie die tot 90% van het lichaam beslaat. De meeste gevallen van gegeneraliseerde roodheid wordt veroorzaakt door medicatie (90%) Dit kan in het kader van een erythroderma. Drug reaction with eosinophilia and systemic respons (DRESS)

Een Red man syndromen waarbij de roodheid meer dan 90% beslaat is grotendeels idiopathic. Hieruit ontstaan in  25 tot 30 % een lymfoom. Bij deze patienten is er een enorm vocht verlies via de huid maar ook door oedeem en door de vasodilatatie ook tot high output cardiac failure en er is een enorm eiwit verlies

Er werd verder in gegaan op verschillende huidaandoeningen die als multiple vlekken ontstaan. Voorbeeld is het erythema multiforme met uitgebreide target lesions. Dit kan met (EM maior) en zonder (EM minor) mucositis ontstaan. EM is geen voorloper van Steven Johnson. Als de vlekken gaan conflueren of als er geen typische target lesions zijn dan wel denken aan Stevens Johnson. Bij deze aandoening zijn er ook bloedingen in de lesies. Als hierbij ook nog blaren verschijnen is er sprake van een TEN (toxische epidermale necrolyse). Hierbij is het Nickolsky sign aanwezig. (drukken op gezonde huid leidt tot loslaten van de huid)

De oorzaak van  TEN is 95% door medicatie die dan 2 tot 3 weken na de start deze problemen geven.

Er is een genetische relatie met TEN: HLA-B1502 dat vooral in Aziatische mensen voorkomt. Deze aandoening heeft een mortaliteit van ongeveer 25 %.

Take home message: Dermatologic emergencies do occur. And they can lead to death.

The joints are Painfull & Swollen: Do I give steroids? Dr Tom Kennedy

In een rode gezwollen gewricht moet je niet zo maar in prikken. Een punctie kan leiden tot infectie van het gewricht. Punctie van gewricht wordt gedaan om een diagnose te stellen maar ook voor symptomatische hulp. (Uitsluiten septische artritis, reactieve en crystal arthropathie.)

Steroiden kunnen intra-articulair worden gegeven. Complicaties van intraarticulaire injecties van steroïden: infectie, huid atrofie, pees ruptuur  achillespees , rotator cuff, biceps pees. Minimaal 4 maanden tussen twee injecties.

Bij Inflammatory arthritis, kan wel prednison wel worden gegeven maar alleen ter overbrugging naar DMART therapie.

Osteoartritis, kan acuut ontstaan zowel in grote als kleine gewrichten. Hierbij proberen NSAID’s te vermijden of maximaal een paar dagen maar niet langer dan 5 dagen.

Jicht is een andere oorzaak van een acute artritis. Met name topheuse jicht moet intensief worden behandeld. De diagnose wordt in principe met een punctie gesteld. Bij topheuse jicht moet wel tot aanzienlijk lagere urinezuur waarden worden doorbehandeld (doel: 0,32 mol/l) Initiële therapie met colchicine (1 mg) en daar na zo nodog 3 dd 0,5 mg. Pseudojicht met calciumpyrofosfaat kan alleen met gewrichtspunctie worden onderscheiden. Behandeling met steroiden, maar kan ook met colchicine (2 mg)

Andere reumatische aandoeningen zijn polymyalgia reumatisch (twee jaar op 5 mg prednison houden na start met 15 mg). Arteriitis temporalis: 500 mg methyl prednison i.v.gedurende 3 dagen en dan 1-2 mg/ kg prednison oraal  Henoch Schonlein:  self limiting en behandelen met NSAID’s of steroïden.

Enkele opmerkingen over prednison gerelateerde botproblemen: starten  met calcium  en vitamine D. Pas de alendronaat geven als het gebit is gesaneerd, omdat hiermee osteonecrose zou kunnen worden voorkomen. Volgens deze dokter geven we pas vitamine D pas geven als de spiegels bekend zijn. Alendronaat pas geven als het vitamine D is gecorrigeerd. In principe pas botbescherming geven als er meer dan 10 mg prednison wordt gegeven. Onder de 5 mg afhankelijk van de mate van mate van osteoporose. Daar tussen in ook andere argumenten laten meewegen.

A Global Perspective Dr Darren Walter

In case of a disaster, people want to help. However, this is not always done in a proper way, and help can turn into hindrance. In 1991, the Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA) defined the humanitarian principles, which were updated in 2004. They form a guide to the work and are based on the four humanitarian principles: humanity, neutrality, impartiality and independence. However, these rules are not always respected by military forces and are complicated on the details. In a non-refugee humanitarian emergencies, care should be given based on the four humanitarian principles, the quality of care should be high and it must be clear who is accountable for the provided care. Also, care givers (e.g. governments, NGOs) should be invited by the government of the disaster struck country.

Currently, the Cluster approach (UNHCR 46/182) is the base for care in on-refugee humanitarian emergencies. WHO Emergency Medical Teams (EMT) work according this approach. They work to comply with classification and minimum standards set by the WHO and they are registered. This registry defines the care each EMT can provide, and assures the standards of care. These teams use a common lexicon. Finally, they enhance coordination and control.

When deployed these teams are self-sufficient for at least two weeks of operation. The staff is trained for the environment, meet the scope of the mission and comply with the control system. They not only provide initial emergency care (e.g. field surgery, anaesthesia), but also care for the second phase in a disaster (e.g. paediatric care, obstetric care).

There are 420 men ready for deployment (e.g. medically checked, vaccinated, arrangements made with employer) in teams of 68. In case of deployment a first team will set up the facility and are the first two weeks in the country. After a minimum of 3 days they are ready to start seeing patients; first they have to prepare to leave, fly to the country, deploy and build a facility. After the two weeks a second team will arrive who are in the country in weeks 3 and 4. After this period the will decide to increase or surge capacity. In the last weeks they will start with mother child care, infection prevention and treatment, reconstructive surgery. They will also support the degraded infrastructure.

In summary, in case of a new disaster there are accredited teams ready, who are trained and prepared with a fitting profile, who meet the needs of the people.

“When we report lab results in the way we are reporting vital signs right now, hospitals would be in big problems”. De vroege vogels onder de congresgangers konden luisteren naar een hartstochtelijk betoog van John Kellet voor de (correcte!) bepaling en registratie van vitale parameters.  We weten allemaal dat hierin winst te behalen valt: wie pakt de bal op?

Digitalising paediatric resuscitation Dr Mendel Ottow

Het draaide hier om het ABCDE na de geboorte van een kind, waarbij het moeilijk lijkt te zijn zich aan een protocol te houden die stap voor stap aangeeft wat bij de pasgeborene te doen. Tot 50% van de gevallen worden er fouten gemaakt! Door gebruik te maken van een 3D hologram wordt echter continu via virtual reality de stappen aan je duidelijk gemaakt. Bij het ontwikkelen ervan zijn er de nodige obstakels overwonnen, het betreft hier een zelfstandige onderneming van een aantal kinderartsen met o.a. aanschaf van een 3000 EUR kostende holobril. Ook bredere (bijv landelijke) implementatie zou weer nieuwe problemen geven als bijvoorbeeld patent recht. De volgende stap is een trial, en ik denk zelf dat de stap naar de volwassenen ABCDE makkelijk te maken is. De derde spreker, prof Kramer, was ook erg geinteresseerd, hij zit toevallig in de raad van toezicht van het Rijnstate, dus wie weet horen we snel meer.

Virtual Hospital Dr Dan Furmedge

Hier werd een volledig functionerend virtueel ziekenhuis gepresenteerd, waarbij de diverse zorginstanties naar kunnen verwijzen. Het draait hier om het thuis laten zitten van de patient, met daarom een volledig functionerend mobiel netwerk die zorg aan huis kan leveren: intraveneus vocht en antibiotica, meerdere malen per dag vitale controle (maximaal 3x), van fysiotherapie tot dietiste. Zuurstof kan niet geleverd worden. Het bestaat nu sinds 2012 en er is nog nooit 1 klacht van een patient geweest, dat vind ik wel bijzonder. Getallen zijn met normale ziekenhuizen te vergelijken/ zelfs beter: gemiddelde opname duur 5.5 dag, 60% is boven de 75, alleen “heropname” in een gewoon ziekenhuis is met 19% aan de hoge kant. Verder houdt het natuurlijk de patient uit een normale ziekenhuis, waardoor aldaar meer bedden. Met zo’n 12000 opnames per jaar blijkt er ook nog een kostenreductie te zijn van bijna 1 miljoen euro, ondanks het zeer uitgebreide netwerk eromheen.

Acute Medicine in the Cloud? Prof Mark Kramer

Er is een revolutie gaande in de Electronic Health (alternatieve term is ‘Medical’) Record en we lopen 15 jaar achter. Dat is ongeveer de kernboodschap van deze sessie. Op korte termijn zullen volgens vele zorgverleners de huidige voorzieningen niet meer voldoende zijn voor een adequate uitvoering van hun zorg. In de Verenigde Staten is reeds een grote speler die meer virtuele zorg levert dan reguliere zorg. De 3 grootste bedrijven ter wereld, Apple, Microsoft en Alphabet zijn al bezig om ook deze markt volledig over te nemen.

Hospital at Home Dr Sophia de Rooij

Hospital at home is een concept dat al op meerdere plekken op deze aardbol wordt toegepast.

Kwetsbare ouderen lopen meerdere risico’s bij opname in het ziekenhuis. Variërend van een sterk verhoogd sterfte risico (30% sterfte in 3 maanden) opname in een verpleegtehuis en ten minste tot functieverlies.

Inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen na een opname bij patiënten thuis geeft een daling van de mortaliteit van 25 %.

Door “Hospital at Home” kan er speciale zorg geleverd worden door dokters en verpleegkundigen die thuis komen. Dit kan dan al na een heel korte opname in het ziekenhuis waarna de vervolg behandeling thuis gebeurt. Dit alles kan alleen als er veel is geregeld. Dit varieert van een veelheid en regels, een EPD dat ook thuis functioneert, de vraag wie het gaat betalen. Het vertrouwen dat dit concept werkt moet dan wel verdiend worden. Wat nu in Groningen werkt zou in principe in heel Nederland kunnen werken.

Meer informatie is te vinden op www.hospitalathome.nl.

Admission avoidance the Dutch way Dr Simon Mooijaart

Een eerste probleem bij het optimaliseren van de behandeling van de kwetsbare oudere is het meten van kwetsbaarheid. Bij kwetsbare ouderen is er veelal sprake van multimorbiditeit. Voor patiënten met multimorbiditeit is een SEH niet de beste plek. Alhier vaak meerdere dokters die naar de patiënt moeten komen kijken. Er is aldaar ook een grote kans op overbehandeling. Er komen veel ouderen naar de SEH

Eerste verdedigingslinie onder andere ter voorkoming van overbehandeling zijn de huisartsen.

Als een oudere ziek wordt dan is alle hens aan dek om ze in leven te houden. Aan de ene kant moeten we oppassen dat we te veel doen, aan de andere kant is er een grote kans dat er te weinig wordt gedaan.  Kortom: de SEH is een gevaarlijke plek voor een oudere. Ook is lang niet altijd opname een goede oplossing voor de patient. Voordat echter een patient weer naar huis wordt gestuurd moet er wel zijn gekeken of het thuis wel veilig is. Voor dit laatste zou de thuiszorg al vanaf de SEH moeten kunnen worden ingezet.

De vraag is natuurlijk welke patiënten hebben het meeste voordeel van het naar huis gaan.

In het UMCL is als tool om te bepalen welke patienten kwetsbaar zijn de APOP ontwikkeld.

Hiermee kan de kjans op delirium, mortaliteit en functieverlies worden ingeschat. Deze tool kan worden gevonden op www.apop.eu. Deze screening kan in 7 minuten worden gedaan waarna kan worden voorspeld welke patienten zullen gaan overlijden, wie heropgenomen gaat worden en wie het goed zal doen. De kans op functieoneel verlies en cognitieve achteruitgang kunnen eveneens worden ingeschat. Hoog risico patiënten kunnen dan worden geholpen door geriatric consultation team.

Een van de opvallende bevindingen is, dat oudere patienten met algehele malaise een heel slechte prognose hebben. Meestal zit er een heel ernstige aandoening achter. Ook blijkt dat na heropname binnen 30 dagen de patienten een heel slechte prognose.

Acute Frailty network Dr Matt Thomas

De uitdaging is om optimale zorg te bieden waar het aantal ziekenhuis bedden afneemt en met name het aantal mensen die gebruik maken van de SEH toeneemt. Met andere woorden het systeem is overvol. Met name ouderen mensen worden meer opgenomen. In veel ziekenhuizen is frailty een aandachtspunt. Van belang om ons te realiseren is dat 10 dagen in bed betekent voor de spieren 10 jaar veroudering. Kortom: zo snel mogelijk het bed uit en naar huis.

De essentie van frailty is dat een beperkte aanslag op je gezondheid leidt tot snelle afhankelijkheid van anderen. Bij jongere mensen is het herstel veel sneller en completer. Bij frailty is het herstel veelal niet compleet. Maar, lang niet alle oude mensen zijn frail.

In een verdeling van de mate van frailty is met name in de middengroep de meeste winst te behalen. Bij de zeer kwetsbare ouderen is geen winst te boeken en de marginaal kwetsbare ouderen lopen minder risico om veel functie verlies op te lopen.  Een vroege bepaling van de CGA (comprehensie geriatric assessment) kan leiden tot een vroege interventie en daarmee een positief effect op de overleving hebben.

Patiënten die opgenomen zijn worden nooit bekeken terwijl ze staan. Ze zitten of liggen de hele tijd. Dus bij de visite de patiënt laten staan om te beoordelen hoe ze werkelijk fysiek zijn. Ook bij voorkeur de patient in eigen kleren en niet in pyjama. Dit voorkomt de PJparalysis. Het gebruik van katheters proberen te minimaliseren omdat dit de mobiliteit van de patient belemmert.

Het frailty network streeft ernaar om de aanpak om de eerste 72 uur van opname te optimaliseren. Hierbij zo is een van de parameters van succes een daling van het aantal patienten dat langer dan 7 dagen is opgenomen.

Belangrijke punten om ons te realiseren is dat je nooit weet wanneer de laatste 1000 dagen van je leven zijn begonnen

Interessant leesvoer is :How to stop your doctor is killing you (boek)

Meer informatie: www.acutefrailtynetwork.org.uk