Acute geneeskunde is binnen onze maatschap een speerpunt.

Ad Dees is al jaren retrograad geregistreerd als internist-acute geneeskunde in het Ikazia ziekenhuis in Rotterdam. In 2012 kwam Ginette Carels, eveneens retrograad geregistreerd, het team dat de zorg op de spoedeisende hulp vorm geeft versterken. We spraken met Ad Dees over dat traject en de meerwaarde hiervan.

Hoe begon het idee om internisten-acute geneeskunde op de SEH te plaatsen?

Wij hebben destijds samen met de heelkunde ervoor gekozen om het speerpunt van de opleiding aan de spoedeisende hulp te koppelen en gekozen voor het model om niet de jongste bediende het werk te laten doen. We hebben de acute stage in de opleiding aangevraagd (en verkregen) naast de opleiding algemene interne die we al hadden. Toen hebben we besloten 2 ervaren AIOS, die ook extra cursussen gevolgd hebben zoals de Medic-ALS, die acute stage te laten doen.

Vervolgens rees vanzelf de vraag in de maatschap: “Wie gaat dat superviseren?“ Het is niet meer mogelijk om vanaf je poli even heen en weer te hollen of telefonisch supervisie te geven. De richting van de interne geneeskunde is steeds meer aandachtsgebied gericht. Specifieke kennis en vaardigheden op een hoog niveau toepassen en dat dan ook dedicated te doen. Daar niet vandaan getrokken worden met kans op complicaties en fouten. We moeten als maatschap ook daar gericht op inzetten en een aantal collega’s met registratie voor dat aandachtsgebied de supervisie overdag laten doen. Daarmee werd dus een aantal internisten-acuut geneeskunde ook daadwerkelijk vrij gepland.

Zo zijn eerst de opleiding en de acute geneeskunde als speerpunten gedefinieerd. Daarna kon de rest volgen.

Hoe konden jullie een internist acute geneeskunde hiervoor speciaal aannemen?

Ginette Carels is als extra maat aangetrokken vanwege de kwaliteit voor het werk op de eerste hulp. Ze is dus daadwerkelijke uitbreiding. Samen met onze nefroloog, Marike Wabbijn, ook geregistreerd voor de acute geneeskunde en mezelf erbij, een beetje als senior, hebben we een mooi trio waarbij we een kleine vakgroep gemaakt hebben die overdag 90% van de supervisie covert.

Het proces in de maatschap hoe je uitbreidt, dat is voor iedereen die vrijgevestigd specialist is wel bekend. Het gaat over kosten, het gaat over je honorarium en hoe je het verdeelt. Dus als je echt wil uitbreiden en er is geen tegemoetkoming vanuit de organisatie of verzekeraars of hoe dan ook, dan wordt het herverdelen. Ginette is dan ook een stukje betaald uit groei en een stukje uit herverdeling van de maatschap.

Met de komst van het medisch specialistisch bedrijf zal het een stuk lastiger worden.

De enige manier denk ik om dat te beargumenteren in je groep is aan de hand van enerzijds kwantitatieve getallen en aan anderzijds aan de hand van kwalitatieve gegevens ‘hoe goed oefen ik hier ter plekke mijn vak uit’.

In gesprek met je eigen maatschap bespreek je: wat is de kwaliteit en wat is een speerpunt van de maatschap? Zo zijn eerst de opleiding en de acute geneeskunde als speerpunten gedefinieerd. Daarna kon de rest volgen.

Dan sta je met junior en senior naast elkaar. Dit vinden wij van de toegevoegde waarde.

 Hoe gaan jullie te werk?

We functioneren dichtbij de arts-assistenten en zijn heel vaak zelf aanwezig op de spoedeisende hulp. Dus we laten hun wel het werk doen, maar met de supervisie zitten we boven op hun lip om de flow erin te houden. Je loopt even binnen in een kamer. Je kijkt bij een patiënt hoe ziek die is en je geeft bedside supervisie op het klinische probleem. Dat is de meerwaarde. De assistenten vinden het leuk als jij met je ervaring even de richting wijst. En zij zwemmen niet, want er zijn altijd gevaarlijke momenten, terreinen waar ze nog geen ervaring hebben. Dan sta je met junior en senior naast elkaar. Dit vinden wij van toegevoegde waarde.

In het kader van de opleiding zijn er wekelijks scenariotrainingen met de hele arts-assistentengroep van de interne en af en toe een complicatiebespreking. Dus Ginette en ik doen op woensdagochtend afwisselend een waargebeurde casus waarbij de assistenten de traumakamer in gaan en de casus daadwerkelijk naspelen. Soms doen we een acute papieren casus. We zorgen ook voor ander onderwijs, waardoor ze steeds aan de jas getrokken worden “wat is nou de stand van zaken?, “klopt het acute boekje van de NIV nog?”.

Is er bewust voor gekozen om geen SEH-artsen te nemen?

Ja, we hebben een redelijk omvangrijke SEH, maar hij is niet zo groot dat je daar én een hele set AIOS kwijt kan én een hele set SEH-artsen.

We hebben nu een opgetuigd opleidingsklimaat voor de interne assistenten. Daar neemt de SEH een grote plaats in. Dat druk je een stuk weg als je daar een andere pool met dokters op hetzelfde terrein naast zet.

Daarnaast proberen wij in het onderwijs de regeltjes van ABCDE te koppelen aan het internistische of beschouwende inzicht van ‘wat is er nu werkelijk gaande en waarom’. En die mix van tools en van de denkkracht, dat is voor ons erg boeiend.

Is er profijt voor de andere maatschapsleden?

 Ik denk dat de rest van de maatschap ziet dat het aanbod op de spoedeisende hulp groeit en ziet dat dat netjes en adequaat beheerd wordt als er een patiënt van hun komt terwijl ze zelf vanaf een poli, een scopieprogramma of een verrichting niet naar de SEH kunnen om die patiënt mee te beoordelen. Dus het delegeren van taken aan maatschapsleden die het acute vak goed beheersen en bij jou terugkoppelen, dat is een model wat zich ontwikkeld heeft en wat plezierig functioneert.

 En vertaalt zich dat ook in een kortere ligduur op de spoedeisende hulp?

Die wordt natuurlijk met name bepaald door logistieke processen. Zoals ieder ziekenhuis werken wij met een triage van het Manchester systeem. En soms zijn de kamertjes gevuld en zitten mensen te wachten in de wachtkamer. En soms moet iemand naar de CT-scan vanwege een longembolie, maar zijn er nog 2 patiënten voor. Het lab is natuurlijk binnen een half uurtje binnen, en die x-thorax en ECG gaan ook wel. Maar het integreren van die verhalen en de extra stukjes diagnostiek, bijvoorbeeld een echo vanaf de spoedeisende hulp, ja dat kost even, en die tijd proberen we te comprimeren, maar soms denk ik weleens ‘ja ze liggen toch iets langer dan ik gewenst had’.

En we zitten ook vaak met een uitplaatsingsprobleem. Dus de ligduur wordt meer door logistieke zaken (die wij soms niet in de hand hebben) dan door het medische bepaald. Dus je kan wel zeggen ‘goed, het is in elk geval kwaliteit verhogend dat er een senior direct meekijkt, maar dat voordeel hoeft zich niet direct te vertalen in de ligduur omdat er nog een bed gevonden moet worden.

.En hoe denk jullie over een acute opname unit?

Tja, het huis ligt redelijk ingeklemd hier op Rotterdam-Zuid. We hebben niet zo veel fysieke ruimtemogelijkheden voor extra bouw. Het lijkt ons van grote waarde, maar je moet er personeel en ook weer extra tijd op inzetten omdat je net als op een unit daar toch uitvoerig visite gaat lopen en dat ook weer een deel van je taken en je tijd inneemt. Maar bijvoorbeeld voor korte observaties, zoals bij intoxicaties, zou een korte observatie unit voor ons wel plezierig zijn. Door lokale omstandigheden is dat nog niet gerealiseerd. Maar het is zeker een wens.

Internist acute geneeskundige is een apart specialisme aan het worden.

Is er niet het gevaar dat de andere internisten die wel met de nacht- en weekenddiensten meedoen hun know how verliezen van het werken op een SEH doordat ze door de week dat niet meer doen?

Ja, misschien wel een beetje. Dus we moedigen ze ook aan als zij stukjes supervisie nog hebben, -er zitten een paar kleine gaatjes nog in ons weekprogramma- om vooral heel veel zelf naar de spoedeisende hulp te gaan. Een aantal uit de maatschap heeft de Snapper cursus gevolgd, en zij doen ook actief met die scenariotrainingen mee. Dus we proberen dat natuurlijk op orde te houden. Maar wij zien ook wel dat het vak, doordat het zo groot geworden is, fragmenteert en in stukjes verdeelt, dat is al zo met de oncologie, maar zal nu ook met ons aandachtsgebied gebeuren.

Maar het is wel zo dat we laagdrempelig bereikbaar zijn voor elkaar. We hebben nog geen tweede achterwachtsysteem gecreëerd, waarbij bijvoorbeeld één van de acuut geneeskundigen reserve is voor een weekend. Dit is ook vanwege de bereikbaarheid en toch wel de intensiteit van de diensten. Maar ik kan niet uitsluiten dat we in de toekomst langzaam die richting opvaren dat er een bereikbaarheidsvorm is om bij een acuut probleem met één van je maatjes te kunnen overleggen.

Wat zou je willen als jij of je oude moeder van 87 plots in matige conditie op de SEH komt?

Tot slot

Hoe willen wij met elkaar omgaan? Wat zou je willen als jij of je oude moeder van 87 plots in matige conditie op de SEH komt? Wie zou je vertrouwen om naar haar te kijken en binnen afzienbare tijd met een goed beleid te komen? Kan de jonge AIOS dat doen? Kan de SEH arts dat doen? Of wil je dat de internist zelf ook even langskomt? Komt die vraag wat dichterbij, dan weegt kwaliteit vaak wat meer.